强生药品福利诉讼案：雇主面临的“绝对”警示

本月早些时候提起的一起诉讼指控一家《财富》500强企业为处方药超额支付费用，相关消息人士对HR Dive表示，此案为雇主重新审视其处方药福利管理方式提供了契机。

该诉讼在美国新泽西州联邦地区法院提起，原告为强生公司的一名医疗政策与宣传总监，指控强生公司违反了《雇员退休收入保障法》（ERISA）下的受托责任，因涉嫌药物超额支付而“导致其ERISA计划及员工损失数百万美元”。

例如，原告声称，多发性硬化症药物特立氟胺的90片处方在零售药房配药最低仅需40.55美元，但强生公司的计划为同等规格的药品支付了超过1万美元，金额高出250倍。

强生公司发言人此前在给HR Dive的声明中否认了这些指控，法院记录显示该案仍在诉讼中。但中西部商业健康集团总裁兼首席执行官谢丽尔·拉尔森表示，鉴于近期监管环境的变化，此案“绝对”是给雇主敲响的警钟。

具体而言，作为2021年《综合拨款法案》一部分通过的《无意外法案》，要求雇主型健康计划向联邦医疗保险和医疗补助服务中心提交年度处方药数据报告。拉尔森指出，该法律给雇主施加了提供数据以控制药品成本的压力，但并未对药品福利生态中的其他中介机构——即药品福利管理商（PBM）——提出类似要求。

在强生案中，原告指控该公司通过其PBM安排同意为包括特立氟胺在内的某些药物支付固定价格。原告还称，强生公司同意相关条款，激励计划成员在PBM自有的邮购药房配药，尽管该药房的价格“通常高于”竞争药房。

拉尔森表示，虽然她认为雇主在计划中为仿制药支付显著更高金额的情况并不普遍，但雇主很难从PBM处获取关于PBM向药厂采购药品的价格信息，以及该价格与雇主被收取价格之间的差额——即所谓的“价差”。

“在药品福利领域，缺乏透明度，雇主完全不了解价差情况，”拉尔森说，“雇主无法获知内情，却要为与这些中介机构的关系承担责任。”

不透明的“超市”

马什·麦克伦南机构的全国药房业务负责人里克·凯利表示，处方药福利对雇主而言是一个令人困惑的领域，部分原因在于典型的福利计划覆盖数百种不同药物。这种庞大的数量直接影响雇主如何谈判PBM合同。

“很多时候，雇主与PBM之间的谈判，关键在于雇主如何获得整体最优交易，”凯利说，“他们购买的一篮子处方药的总成本是多少？”

凯利用超市作类比：雇主试图为其购物车中的全部商品争取最优价格。虽然员工有可能通过不使用保险或利用处方折扣服务在药房以更低价格购买某种药物，但雇主在与PBM谈判时并不会刻意在特定药物上多付钱。

“没有人会刻意在某一处方上多付钱，但我认为有时他们可能在专科药或品牌药上省下很多钱，有时则在所有仿制药上省下很多钱，”凯利说。

然而，雇主在PBM谈判中面临诸多挑战。例如，不同处方集（PBM维护的计划覆盖药物清单）对药物的定义可能不同，甚至这些定义本身也有一定灵活性，凯利指出。PBM合同通常还包含复杂的财务条款和语言；“雇主必须让具备专业知识的人来评估、审查和谈判这些交易，这一点至关重要，”凯利补充道。

雇主寻求更高透明度

根据2022年药品战略集团的一份报告，客户对PBM的满意度近年来有所下降。与此同时，马什·麦克伦南近期报告汇编的趋势清单显示，雇主正在寻求透明的PBM，以便更好地了解药品定价。

然而，这尚未转化为雇主更换PBM的热潮。商业健康集团2023年的一项调查发现，仅有约9%的受访雇主计划更换其PBM。但该组织“随后与较小规模的成员群体进行的对话表明，招标活动可能正在增加，”商业健康集团副总裁玛格达·鲁西诺夫斯基在给HR Dive的邮件中表示。

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“雇主必须让具备专业知识的人来评估、审查和谈判这些交易。”

里克·凯利

马什·麦克伦南机构全国药房业务负责人

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凯利表示，由于整个药房领域缺乏透明度，雇主需要明确自己在PBM安排中寻求什么。例如，雇主可能希望更深入地了解特定药物的支付时间和金额，或者希望获得更多关于价差定价或具体药物定义的信息。

“透明度确实很重要，但不幸的是，这个词在市场上被过度使用，其含义已有些稀释，”凯利说，“能否深入了解成本结构、PBM如何获得报酬、如何被问责，所有这些都属于透明度的范畴。”

计划审计可以帮助雇主获取更多此类数据，但问题在于，普通自保雇主无力承担审计费用，拉尔森表示。她指出，在最基本的层面，雇主可以询问其PBM特定药物的价差是多少，以及这对计划成员有何影响。

“雇主应该乐于要求获得他们能够理解并据此行动的数据，并在这方面保持强势，”医疗科技公司Prescryptive的支付方解决方案高级副总裁雷·麦克马汉表示。

雇主或许还应关注像加州蓝盾这样的组织，该组织在2023年对其药品福利计划进行了彻底改革，旨在简化价格结构并每年节省约5亿美元，据Healthcare Dive报道。

总体而言，拉尔森表示，强生案为雇主提供了一个更仔细考虑这些及其他选择的机会。

“这家雇主只是成千上万雇主中的一个，”她继续说道，“这件事可能发生在任何人身上。让我们借此机会学习，并要求我们的中介机构更加负责，以便我们能够继续为员工及其家庭提供高质量的福利。”